Factibilidade da gastrectomia vertical aberta no Sistema Único de Saúde / Factibility of open vertical gastrectomy in Brazil´s Public Health System

RESUMO Objetivo: analisar as características clínicas e epidemiológicas, as complicações pós-operatórias e a perda de peso em pacientes submetidos à gastrectomia vertical por via convencional, em uma instituição de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS). Métodos: estudo transversal, longitudinal, retrospectivo realizado a partir da coleta de dados de prontuários para análise de variáveis em pacientes submetidos à gastrectomia vertical aberta, no SUS, no período de julho de 2013 a janeiro de 2017. Resultados: foram analisados 296 pacientes operados no período do estudo, dos quais 54% eram do sexo masculino; a média de idade foi de 39,9 anos ±11,4; o índice de massa corporal (IMC) médio no pré-operatório foi de 43,5kg/m² e no pós-operatório, de 30,3kg/m²; a perda de excesso de peso foi de 73,6%; 83,24% apresentaram uma perda de excesso de peso maior do que 50%; o IMC pré-operatório foi maior no grupo com perda de peso menor do que 50%. Observou-se uma taxa de complicações precoces com necessidade de internamento de 5,4% e um índice de mortalidade de 1%. Conclusão: a gastrectomia vertical aberta é uma técnica segura e eficaz para a perda de peso e que pode ser mais realizada no SUS. Dentre as variáveis avaliadas, o IMC prévio foi a única relacionada com o sucesso pós-operatório.

ABSTRACT Objective: to analyse clinical and epidemiological characteristics, postoperative complications, and weight loss in patients undergoing conventional vertical gastrectomy in a hospital under Brazil's Public Health System (SUS). Methods: cross-sectional longitudinal retrospective study based on data collection from medical records for variable analysis in patients undergoing open vertical gastrectomy in SUS, from July 2013 to January 2017. Results: we analysed 296 patients operated on during the study period, of which 54% were male. The average age was of 39.9 years ±11.4; the average body mass index (BMI) was of 43.5kg/m² in the preoperative period and of 30.3kg/m² in the postoperative period; and the excess weight loss was of 73.6% (83.24% had an excess weight loss greater than 50%). Preoperative BMI was higher in the group with weight loss below 50%. We observed a 5.4% rate of early complications requiring hospitalization and a 1% mortality rate. Conclusion: open vertical gastrectomy is a safe and effective weight loss technique, which can be more performed in SUS. Among the variables evaluated in our work, the previous BMI was the only one related to the postoperative success.

Análise da obstrução intestinal relacionada à cirurgia aberta de bypass gástrico / Intestinal obstruction analysis related to open surgery of gastric bypass

O objetivo do presente estudo foi analisar a obstrução do intestino delgado em pacientes submetidos à cirurgia aberta de bypass gástrico em Y de Roux. Foi realizada análise retrospectiva transversal com 732 pacientes do sexo feminino submetidos ao bypass gástrico em Y de Roux aberto no Serviço de Cirurgia Bariátrica e Metabólica do Hospital Santa Casa de Curitiba no período de janeiro de 2012 a março de 2013. Foram coletados dados sobre a incidência de diferentes complicações: tempo de evolução pós-operatória, etiologia e altura da obstrução em intestino delgado. Apenas 12 pacientes necessitaram de reoperação para correção da obstrução intestinal, resultando numa taxa de 1,64% do total de pacientes. O período de tempo entre a cirurgia e a reabordagem foi de 14,6 meses. Considerando-se as reoperações, 1 caso (8,33%) foi devido à hérnia interna no defeito mesentérico e 2 casos (16,66%) ocorreram por hérnia no espaço de Petersen. Nas outras 9 reabordagens (75%) verificaram-se extensas aderências em intestino delgado. Em 6 casos (50%) observaram-se aderências na alça alimentar, sendo 2 casos em região proximal e 4 casos em porção distal (p=0,5). Nos outros 3 casos (25%) ocorreu obstrução da alça bileopancreática, todos em região distal. O tratamento videolaparoscópico foi possível em todos estes pacientes. A incidência de reoperação por obstrução intestinal foi semelhante à encontrada na literatura. Todos os casos ocorreram no pós-operatório tardio. As aderências restritas ao segmento intestinal manipulado foram a etiologia mais comum, principalmente em alça alimentar. O rápido diagnóstico permitiu a abordagem via laparoscopia.

The aim of this study was to analyze the small bowel obstruction in patients underwent to open surgery Roux-en-Y gastric bypass. Cross retrospective analysis was conducted with 732 patients who underwent to Roux-en-Y gastric bypass in Bariatric Surgery and Metabolic Service of Holy House Hospital in Curitiba between January 2012 to March 2013. Data were collected on the incidence of different complications: postoperative time evolution, etiology and height of the obstruction in the small bowel. Only 12 patients required reoperation for intestinal obstruction correction, resulting in a rate of 1.64% of the total patients. The time period between surgery and reoperations was 14.6 months. Considering reoperations, 1 case (8.33%) was due to internal hernia in mesenteric defect and 2 cases (16.66%) occurred by hernia in Petersen's space. In other 9 reoperations (75%) there were extensive adhesions in small bowel. In 6 cases (50%) were observed adhesions on alimentary limb, 2 cases on proximal portion and 4 cases on distal portion (p = 0.5). In other 3 cases (25%) occurred obstruction on secretory limb, all in distal region. The laparoscopic treatment was possible in all these patients. The incidence of reoperation for intestinal obstruction was similar of the literature. All cases occurred in late postoperative period. The most common etiology was adhesions restricted on the manipulated intestinal segment, especially on alimentary limb. The quick diagnosis allowed laparoscopy approach.

COMPLICATIONS RELATED TO GASTRIC BYPASS PERFORMED WITH DIFFERENT GASTROJEJUNAL DIAMETERS / COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO BYPASS GÁSTRICO REALIZADO COM CALIBRES GASTROJEJUNAIS DIFERENTES

ABSTRACT Background: Among the options for surgical treatment of obesity, the most widely used has been the Roux-en-Y gastric bypass. The gastrojejunal anastomosis can be accomplished in two ways: handsewn or using circular and linear stapled. The complications can be divided in early and late. Aim: To compare the incidence of early complications related with the handsewn gastrojejunal anastomosis in gastric bypass using Fouchet catheter with different diameters. Method: The records of 732 consecutive patients who had undergone the bypass were retrospectively analyzed and divided in two groups, group 1 with 12 mm anastomosis (n=374), and group 2 with 15 mm (n=358). Results: The groups showed anastomotic stenosis with rates of 11% and 3.1% respectively, with p=0.05. Other variables related to the anastomosis were also analyzed, but without statistical significance (p>0.05). Conclusion: The diameter of the anastomosis of 15 mm was related with lower incidence of stenosis. It was found that these patients had major bleeding postoperatively and lower surgical site infection, and in none was observed presence of anastomotic leak.

RESUMO Racional: Entre as opções para o tratamento cirúrgico da obesidade, o mais utilizado é o bypass gástrico em Y-de-Roux. A anastomose gastrojejunal dele pode ser realizada de duas maneiras, manualmente ou utilizando grampeador linear e circular, e as complicações são dividas em precoces e tardias. Objetivo: Comparar a incidência de complicações precoces relacionadas com a confecção manual da anastomose gastrojejunal no bypass gástrico utilizando sonda de Fouchet com calibres diferentes. Métodos: Foi realizada análise retrospectiva transversal com 732 pacientes submetidos ao procedimento, divididos em dois grupos, grupo 1 com anastomose de 12 mm (n=374), e grupo 2 de 15 mm (n=358). Resultados: Os grupos apresentaram taxas de estenose de anastomose de 11% e 3,1% respectivamente, com p=0,05. Outras variáveis relacionadas à anastomose também foram analisadas, porém sem significância estatística (p>0,05). Conclusão: O diâmetro da anastomose de 15 mm esteve relacionado à menor ocorrência de estenoses. Verificou-se, contudo, que estes pacientes apresentaram maior sangramento no pós-operatório e menor infecção de sítio cirúrgico. Não ocorreram fístulas na presente casuística.

PROPOSAL OF A REVISIONAL SURGERY TO TREAT SEVERE NUTRITIONAL DEFICIENCY POST-GASTRIC BYPASS / PROPOSTA DE CIRURGIA REVISIONAL PARA TRATAMENTO DE DESNUTRIÇÃO SEVERA APÓS BYPASS GÁSTRICO

ABSTRACT Background The gastric bypass has nutritional and electrolyte disturbances rate of approximately 17%. The most common deficits are protein malnutrition, ferric and zinc, in addition to the vitamin. Although rare, some malnutrition stages reach such severity that ends up being necessary hospitalization and sometimes revisional or reversal surgical procedures. Aim: To present a proposal of surgical revision for treatment of severe malnutrition after bariatric surgery. Methods: The procedure is to reconstitute the food transit through the duodenum and proximal jejunum, keeping the gastric bypass restrictive component. As an additional strategy, the gastric fundus resection is performed, aiming to intensify the suppression of the greline and avoiding excessive weight regain. Results: After initial stabilization, nutritional and electrolytic support, the procedure was performed in two patients as definitive treatment of malnutrition status. Good results were observed at one year follow up. Conclusion: As improvement option and/or resolution of the nutritional alterations, surgical therapy is one of the alternatives. There is still no consensus on the surgical technique to be performed. This procedure is based on pathophysiological factors for the treatment of this condition, with good initial results, without significant clinical alterations. Longer follow-up will determine its effectiveness.

RESUMO Racional: O bypass gástrico consta com taxa de distúrbios nutricionais e eletrolíticos de aproximadamente 17%. Os déficits mais frequentes são a desnutrição proteica, férrica e de zinco, além das vitamínicas. Apesar de raros, alguns quadros de desnutrição atingem tal gravidade que acaba sendo indicada internação e, por vezes, procedimentos cirúrgicos revisionais ou de reversão. Objetivo: Apresentar proposta de cirurgia revisional para tratamento de desnutrição severa após bypass gástrico. Métodos: O procedimento consiste em reconstituir o trânsito alimentar pelo duodeno e jejuno proximal, mantendo o componente restritivo do bypass gástrico. Como estratégia adicional, é realizada ressecção do fundo gástrico, visando intensificar a supressão da grelina e evitando reganho excessivo de peso. Resultado: Após estabilização inicial com suporte hidroeletrlítico e nutricional, o procedimento foi realizado em dois pacientes como tratamento definitivo do quadro de desnutrição. Bons resultados foram observados em seguimento de um ano. Conclusão: Como opção de melhora e/ou resolução da defasagem nutricional, a terapia cirúrgica é uma das alternativas. Ainda não há consenso quanto à técnica a ser utilizada. O procedimento aqui apresentado é baseado em fatores fisiopatológicos para o tratamento desta condição, com bons resultados iniciais, sem efeitos colaterais significativos. Seguimento de mais longo prazo é necessário para determinação de sua eficácia.

PROPOSAL OF A REVISIONAL SURGERY TO TREAT NON-INSULINOMA HYPERINSULINEMIC HYPOGLICEMIA POSTGASTRIC BYPASS / PROPOSTA DE CIRURGIA REVISIONAL PARA TRATAMENTO DE HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA NÃO INSULINOMA APÓS BYPASS GÁSTRICO

Background : Hyperinsulinemic hypoglicemia with severe neuroglycopenic symptoms has been identified as a late and rare complication in patients submitted to Roux-en-Y gastric bypass. However, the potential gravity of its manifestations requires effective treatment of this condition. The absence of treatment makes it necessary to develop more effective clinical or surgical methods. Aim : To present one surgical option to revisional surgery in the treatment of hyperinsulinemic hypoglicemia Methods : The procedure consists in reconstituting alimentary transit through the duodenum and proximal jejunum, while keeping the restrictive part of the gastric bypass. As an additional strategy to maintain weight loss, is realized gastric fundus resection, aiming to suppress ghrelin production more effectively. Results : It was used in three patients with successful results in one year of follow-up. Conclusion : The procedure to reconstruct the food transit through the duodenum and proximal jejunum, keeping the restrictive component of gastric bypass in the treatment of hyperinsulinemic hypoglycemia showed good initial results and validated its application in other cases with this indication.

Racional : Hipoglicemia hiperinsulinêmica com sintomas neuroglicopênicos severos tem sido identificada como complicação tardia e rara em pacientes submetidos à gastroplastia com bypass em Y-de-Roux. Porém, a gravidade potencial de suas manifestações exige tratamento definitivo desta condição. A falta de tratamento efetivo gera a necessidade de desenvolver métodos clínicos ou cirúrgicos mais eficazes. Objetivo: Apresentar proposta de operação revisional para o tratamento da síndrome de hipoglicemia hiperinsulinêmica. Métodos : O procedimento consiste em reconstituir o trânsito alimentar pelo duodeno e jejuno proximal, mantendo o componente restritivo do by-pass gástrico. Como estratégia adicional de manutenção ponderal, é realizada ressecção do fundo gástrico, visando intensificar a supressão da grelina. Resultado: O procedimento foi realizado em três pacientes com bom resultado em seguimento de um ano. Conclusão : O procedimento de reconstituir o trânsito alimentar pelo duodeno e jejuno proximal, mantendo o componente restritivo do by-pass gástrico no tratamento da hipoglicemia hiperinsulinêmica apresentou bons resultados iniciais podendo validar sua indicação para outros casos.

EXTERNAL VALIDATION OF THE DIAREM SCORE AS REMISSION PREDICTOR OF DIABETES MELLITUS TYPE 2 IN OBESE PATIENTS UNDERGOING ROUX-EN-Y GASTRIC BYPASS / VALIDAÇÃO EXTERNA DO ESCORE DIAREM COMO PREDITOR DE REMISSÃO DE DIABETE MELITO TIPO 2 EM PACIENTES OBESOS SUBMETIDOS À BYPASS GÁSTRICO EM Y-DE-ROUX

Background:DiaRem score consists in preoperative model for predicting remission of type 2 diabetes mellitus in obese patients who underwent gastric bypass.Aim:To evaluate the applicability of DiaRem comparing the scores obtained preoperatively with remission of T2DM after surgery.Method:Preoperative parameters such as age, use of insulin, oral hypoglycemic agents and glycated hemoglobin, were retrospectively evaluated in diabetic patients undergoing gastric bypass during the period between July 2012 to July 2013. Through these data the DiaRem score were applied. The results of fasting blood glucose and glycated hemoglobin were requested prospectively.Results:Were selected 70 patients; the remission of T2DM after surgery was found in 42 (60%) and no remission in 28 (40%). Checking the final score, it was observed that: from 0 to 2 points, 94.1% of patients remitted completely; between 3 and 7 had remission in 68.9%, of which 42.8% complete; from 8 to 12, 57.1% achieved complete remission; between 13 to 17, 87.5% did not achieve remission and was not seen this complete remission group; between 18 to 22, 88.9% were not remitted.Conclusion:The DiaRem score showed appropriate tool to assess remission of T2DM in obese patients who will undergo gastric bypass.

Racional: Escore DiaRem consiste em modelo pré-operatório de predição de remissão de diabete melito tipo 2 (DM2) em pacientes obesos que serão submetidos exclusivamente ao bypass gástrico.Objetivo: Avaliar a aplicabilidade desse escore comparando a pontuação obtida pré-operatoriamente com a remissão de DM2 após realização da operação.Método: Foram avaliados retrospectivamente, dados clínicos e laboratoriais pré-operatórios necessários para aplicar o escore (idade, uso de insulinoterapia, uso de hipoglicemiantes orais e hemoglobina glicada) de pacientes diabéticos submetidos à gastroplastia laparotômica do tipo bypass, e após um a dois anos de acompanhamento pós-operatório, verificou-se a remissão ou não do DM2.Resultados:Selecionou-se 70 pacientes; a remissão completa foi encontrada em 35 (50%), parcial em sete (10%) e não houve remissão em 28 (40%). Verificando a pontuação final, foi visto que as expectativas lançadas pelo escore DiaRem foram atingidas, pois o grupo de pacientes que alcançou a remissão foi o mesmo que obteve as menores pontuações.Conclusão: O escore DiaRem mostrou-se ferramenta apropriada para avaliar remissão de DM2 em obesos que serão submetidos ao bypass gástrico.

Gastroplastia como tratamento do diabete melito tipo 2 / Gastroplasty as a treatment for type 2 diabetes mellitus

RACIONAL: O diabete melito tipo 2 está, com certa frequência, associado à obesidade mórbida e pode ser prevenido, melhorado e até mesmo revertido com as diversas modalidades de operações bariátricas. OBJETIVOS: Comparar as glicemias séricas pré e pós-operatórias dos pacientes submetidos à gastroplastia com as técnicas de Capella e sleeve gástrico. MÉTODO: Estudo descritivo e prospectivo com análises das glicemias séricas pré e pós-operatórias de pacientes submetidos à gastroplastia. RESULTADOS: Dos 83 pacientes analisados, 76 (91,5 por cento) eram do sexo feminino. A idade variou de 21 a 64 anos, sendo 44 anos a idade média. Setenta e sete (92,7 por cento) foram submetidos à gastroplastia (Capella) e seis (7,3 por cento) à sleeve gástrico. A glicemia pré-operatória variou de 125 a 500 mg/dL caindo para a variação de 76 a 120 mg/dL no pós-operatório de três meses. Dos 77 pacientes que usavam tratamento medicamentoso para a diabete, 57 tomavam metformina de 850 a 3500 mg por dia, 18 glibenclamida de 5 a 10 mg por dia e 17 insulina. Após 3 meses da operação, 92,2 por cento cessaram o uso de medicamentos para diabete e em 100 por cento dos que permaneceram medicados houve redução de mais de 65 por cento na dose do fármaco, sendo que nenhum permaneceu dependente de insulina no tratamento. CONCLUSÃO: A cirurgia bariátrica constitui-se em método eficaz para a melhora e até mesmo reversão do diabete melito tipo 2.

BACKGROUND: Diabetes mellitus type 2 is not infrequently associated with obesity and can be prevented, improved and even reversed with the different types of bariatric operations. AIM: To compare serum glucose levels on pre and post-operative periods in patients undergoing gastroplasty with Capella and gastric sleeve techniques. METHOD: A descriptive and prospective analysis of serum glucose levels was done on pre and post-operative patients undergoing these operations. RESULTS: Of the 83 patients analyzed, 76 (91.5 percent) were female. Ages ranged from 21 to 64 years, with average age of 44 years. Seventy-seven (92.7 percent) underwent gastroplasty (Capella) and six (7.3 percent) to gastric sleeve. The pre-operative blood glucose ranged from 125 to 500 mg / dL and dropped to 76 to 120 mg / dL in the post-operative period of three months. Of the 77 patients taking medication for diabetes, 57 had metformin 850 to 3500 mg daily, 18 glibenclamide 5 to 10 mg per day and 17 insulin. After three months of operation, 92.2 percent stopped using drugs for diabetes and 100 percent of those who remained medicated decreased from more than 65 percent the dose of the drug, and none remained dependent of insulin treatment. CONCLUSION: Bariatric surgery is effective method to improve and even reverse type 2 diabetes mellitus.

Tratamento da obesidade mórbida com gastrectomia vertical / Treatment of morbid obesity with vertical gastrectomy

RACIONAL: A gastrectomia vertical constitui-se em uma das opções de tratamento para a obesidade mórbida. Com a remoção de parte relevante da grande curvatura gástrica, cria-se um estômago tubular com pequena capacidade volumétrica, dando a característica restritiva à operação. OBJETIVOS: Avaliar os pacientes submetidos à gastrectomia vertical quanto ao gênero, idade, índice de massa corporal, co-morbidades associadas, tempo de internamento e evolução pósoperatória a curto prazo. MÉTODOS: Realizou-se um estudo descritivo e retrospectivo em que foram analisados os prontuários de 114 pacientes obesos mórbidos submetidos à gastrectomia vertical. RESULTADOS: Dos 114 pacientes, 107 (93,8 por cento) eram do gênero masculino, sendo que a idade média foi de 38 anos (19 a 55). O índice de massa corporal médio foi de 45,9 kg/m² (35 a 65). O tempo de internamento teve um mínimo de 3 e máximo de 48 dias. A principal co-morbidade associada foi a hipertensão arterial sistêmica (63 por cento). Como evolução pós-operatória, 24 pacientes (21 por cento) necessitaram de cuidados em unidade de terapia intensiva e houve um total de quatro óbitos (3,5 por cento). CONCLUSÕES: A gastrectomia vertical constitui-se em método seguro e eficaz para perda de peso em obesos mórbidos, sendo uma técnica cirúrgica com baixa morbimortalidade e bons resultados cirúrgicos imediatos.

BACKGROUND: Vertical gastrectomy is an option to morbid obesity treatment.Removing a relevant part of the stomach's great curvature, a gastric tube is created with low volumetric capacity, giving to the operation the restrictive characteristic. AIM: To evaluate the patients submitted to vertical gastrectomy regarding gender, age, body mass index, associated comorbidities, time of hospitalization and evolution on the early postoperative period. METHODS: This was a descriptive and retrospective study that analyzed the medical records of 114 morbidly obese patients submitted to vertical gastrectomy. RESULTS: A hundred and seven (93,8 percent) of the patients were male and the average age was 38 years old. The body mass index was 45,9 kg/m². About the time of hospitalization, there was a minimum of 3 and maximum of 48 days. The main comorbidity was systemic arterial hypertension (63 percent). About the evolution after the surgery, 24 patients (21 percent) needed intensive care and four patients died (3,5 percent). CONCLUSIONS: Vertical gastrectomy constitutes a safe and effective method to the weight loss on morbid obeses, being a surgical technique with low morbimortality and good immediate surgical results.

Efeitos da esplenectomia na peritonite causada por lesão traumática do cólon: estudo em ratos / Effects of splenectomy on peritonitis produced by a colonic injury: study in rats

OBJETIVO: Estudar o efeito da esplenectomia na infecção intra-abdominal com bactérias da flora enteral, liberadas para a cavidade abdominal através de uma lesão induzida no cólon de ratos Wistar. MÉTODOS: Foram utilizados 64 animais, sendo 20 do Grupo A1 (normais sem sutura da lesão), 22 do Grupo A2 (normais com sutura da lesão) e 22 do Grupo B (esplenectomizados e com sutura da lesão). Os animais foram submetidos à laparotomia mediana e a indução da peritonite intra-operatória foi obtida através de lesão do cólon previamente distendido pela introdução de uma sonda naso-gástrica via retal e injeção de 2 ml de soro fisiológico. Foram realizados exames bacteriológicos de lavado abdominal obtido por swab esterelizado e exame microscópico de segmento suturado do cólon de amostras obtidas dos grupos A2 e B com 48hs, 96hs e 12 dias de pós-operatório. Todos os animais foram submetidos a necropsia por ocasião do óbito ou no 12º. dia de pós-operatório quando os sobreviventes foram sacrificados. RESULTADOS: Agentes bacterianos semelhantes foram encontrados nos três grupos: E.coli (100 por cento); Enterococcus faecalis (97 por cento); P. mirabilis (90 por cento); Klebsiela pneumoniae (70 por cento); Citobacter freundi (70 por cento) e Enterobacter aglomerans (63 por cento). O exame microscópico revelou menor reação inflamatória no grupo esplenectomizado. A causa da morte na maioria foi peritonite nas primeiras 96hs. Houve alto índice de significância de mortalidade entre os animais do Grupo B (80 por cento) em relação ao Grupo A2 (sem mortalidade) e em relação ao Grupo A1 (35 por cento). CONCLUSAO: Houve alto índice de significância de mortalidade em vigência de peritonite nos animais esplenectomizados em relação aos animais que não foram esplenectomizados.